医疗领域专项整治是回应群众关切、规范行业秩序、守护基金安全的关键举措。近年来，全国多地针对欺诈骗保、不合理医疗检查、医疗美容乱象、医疗服务价格违规、药品安全等突出问题，开展了一系列专项行动，形成了各具特色、成效显著的治理模式。本期汇编聚焦部分省市的典型做法，为相关工作提供参考。
一、
构建多元共治格局，强化医保基金与医疗行为监管
1、开展省级飞行检查与机构自查自纠
制定《2025年度江苏省省级监督检查工作方案》，组织对全省114家定点医疗机构、553家定点零售药店、20家经办机构开展省级飞行检查。对照国家下发及本省梳理的共224条问题清单，引导定点医药机构全面开展自查自纠，主动发现问题、纠正问题。
2、完善
各地市积极完善联动机制。连云港市在2024年联合12个部门建立医保基金监管联席会议制度，2025年又联合8个部门转发省专项整治通知，加强与公安、卫健、市场监管等部门在数据共享、线索移交等方面沟通，并与检察院建立打击医保基金违法犯罪联动协作机制。2025年1-5月，全市医保部门向其他部门移交问题68件，处理定点医药机构1571家，追回资金3798.81万元。
3、规范医疗科普
省委网信办、省卫健委、省市场监管局、省中医药管理局四部门联合召开规范“自媒体”医疗科普行为行政指导会。会议结合全省医疗科普类“自媒体”账号运营情况，围绕资质认证、平台责任、广告合规等方面进行行政指导，并向从业人员发布《规范“自媒体”医疗科普行为提示函》，防范虚假医疗科普信息误导公众。
4、强化医疗质量与病案管理基础
省卫健委以深入推进全面提升医疗质量行动为抓手，持续强化病案质量管理。推进“省—市—县”三级质控网络，修订印发《江苏省住院病历评定标准(2025版)》，并组织大规模病历内涵质量与编码员培训，从医疗行为源头提升规范性与质量安全。
5、推进追溯码应用与医保支付管理
省卫健委认真落实国家关于加强药品追溯码在医疗保障领域采集应用的要求，指导医疗机构积极推进药品追溯码上传工作，鼓励购药参保人查询追溯码，严厉打击串换药品、倒卖药品等违法违规行为。同时，积极配合省医保局联合印发《江苏省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》，从职责分工、协议管理、服务承诺、登记备案、计分规则、管理措施、计分修复、异议申诉、审核结算等11方面，提出57条具体举措，对医保支付资格开展精细化管理。
各地市在省级统一部署下，监管成效显著。常熟市2025年实现全市定点医药机构检查全覆盖，累计检查1295家，追回医保基金4054.3万元，暂停结算或中止协议114家，解除医保服务协议59家。宿迁市2025年共检查定点医药机构1695家，查处违法违规金额3901.17万元。苏州市对138家机构开展飞检，形成高压震慑。各地还通过曝光典型案例，如赣榆区查处卫生院职工与药店经营者合谋销售“回流药”案、武进区查处药店虚构药品服务案、金湖县集中处理药店超量开药等违规行为，有效维护了基金安全。
山东省：
保持高压严打态势，深入开展欺诈骗保专项整治
1、全面部署推进，部门协同形成合力
2025年，省医保局全面组织开展自查自纠，印发2025版定点医药机构典型问题清单，指导定点医药机构对照清单深入开展自查自纠。对于自查自纠流于形式的定点机构作为监督检查重点对象。联合省卫生健康委印发2025年省医保基金飞行检查工作方案，加大飞行检查、区县交叉检查力度，采取“四不两直”方式覆盖全省16市，覆盖各类型的医保基金使用主体。
2、深入开展线索核查与智能监管
全面起底排查近三年各类违法、违规使用医保基金问题线索，开展动态清零行动，每月调度各地线索排查处置情况，严厉打击欺诈骗保行为，整治违规使用医保基金行为，推动形成基金监管高压态势。同时，加强智能监管系统建设应用，提升监管精准性。
3、开展活动，从源头规范医疗行为
省卫健委将2025年定为全省卫生健康系统“规范诊疗提升年”，并制定活动方案。活动以落实《医疗质量管理办法》为核心，以执行医疗质量安全制度为重点，提出强化规范诊疗意识、提升规范诊疗能力、加强规范诊疗监管三项主要任务。具体措施包括完善规范诊疗管理体系与制度、提升规范诊疗服务能力、强化规范诊疗信息化监测、强化规范诊疗监督管理等五个方面15项举措。旨在通过系统化、标准化、信息化的管理手段，推动质量安全和规范诊疗贯穿于医疗活动全链条、全周期。
4、制定监管事项清单，实施精准监管
省卫生健康委、省疾控局联合制定《山东省卫生健康领域重点监管事项清单管理制度(2025版)》，把与人民群众身体健康密切相关的二级以上医疗机构、采供血机构、放射诊疗机构、消毒产品生产企业等11类从业单位纳入重点监管，统一检查事项、检查内容、检查对象和监管依据。此举旨在加强事中事后监管、跨部门综合监管，规范涉企检查，优化营商环境。
5、全面深化药品医疗器械监管改革
省政府办公厅出台《关于全面深化药品医疗器械监管改革促进医药产业高质量发展的实施意见》，在促进产业发展的同时，明确要求保持对研制、生产、流通、使用等环节违法违规行为的高压严打态势，保障人民群众用药用械安全有效。各责任单位加强部门协同，建立健全跨部门工作会商和信息共享机制。
6、强化医保基金监管力度深度广度
针对人大代表关于加强医保基金监管的建议，省医保局在答复中系统阐述了坚持严查严打、强化数据赋能、推进智能监管、完善制度体系等多方面的工作部署，反映了山东在医保基金监管上力求全面、深入、覆盖广泛的工作思路。
湖北省：
推进清流行动与信用管理，筑牢药品与基金安全防线
1、制定问题清单，开展专项整治
结合本省实际制定2025版《湖北省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单》和《定点零售药店违法违规使用医保基金典型问题清单》，组织全省定点医药机构对照自查。深入开展医保基金管理突出问题专项整治，并组织开展全省打击欺诈骗保“百日行动”专项检查。
2、创新监管制度，实施信用记分
制定《湖北省医疗保障基金监管信用管理办法》，并印发《定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对医保医师实行“驾照式记分”管理，将监管触角延伸至医护人员个体行为。同时，印发修订后的《湖北省医保基金智能审核规则库》，持续深化智能监控系统应用。
3、强化行刑衔接与数据模型构建
印发《关于进一步加强医保领域欺诈骗保案件行刑衔接工作的通知》，强化案件行刑衔接工作，加强与公安部门间的数据共享和监测分析。构建具有湖北特色的医保反欺诈大数据模型，提升精准发现、精准打击、精准处置的能力。截至2025年11月30日，全省对非公立定点机构行政处罚578件，金额5561.5万元。
4、开展清流行动，全链条整治药品安全
天门市市场监管局以“清流行动”为总抓手，聚焦药品经营使用环节突出问题。严管药品网络销售，对12家网络销售企业“过筛子”检查。深化医保基金整治，结合市场监管职能开展医药单位价格与药品安全专项清查，立案调查122件，追回医保资金109万元。重拳整治执业药师“挂证”乱象，依法撤销29名“挂证”药师注册证，实施信用惩戒。
5、强化监督与执法，覆盖新业态
省卫健委开发升级具备监测预警功能的医用设备信息监管子系统，开展大型公立医院巡查。在2025年随机监督抽查中，将互联网诊疗管理情况(资质、诊疗活动一致性等)、欺诈骗保涉医行为(伪造病历、虚构诊疗等)以及医疗美容机构资质等纳入重点检查内容。通过举办执法能力培训班、开展案例评查等方式，提升医疗监督执法水平。
6、基层实践
荆州经济技术开发区联合制定专项整治方案，成立以纪检监察工委、公共服务局双牵头的协作机制。深入开展重复医疗检查检验、违规收费专项整治，通过“发现一类问题、完善一批制度”的靶向治理模式，各医疗机构已新建修订制度5项。2025年1月至11月，累计为330名患者提供检查检验结果互认服务592人次，节约患者医疗费用10.5061万元。同时强化医德医风建设，累计发现问题14条并全部整改，运用第一种形态处理13人。
福建省：
创新药品追溯码应用，全链条打击“回流药”欺诈骗保
1、全面推行依码支付，筑牢安全防线
为精准打击“回流药”“串换药”等欺诈骗保行为，根据国家医保局统一部署，福建省自2025年4月1日起，全面推行医保定点零售药店“依码支付”政策。2025年7月1日起，该政策已覆盖全省所有医保定点医药机构，销售药品必须扫描药品追溯码方能进行医保结算。截至目前，福建已累计采集药品耗材追溯码信息8.26亿条，全省2.5万家定点医药机构完成系统接入。
2、开展打击“回流药”欺诈骗保行动
为深入推进医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击药品领域违法违规使用医保基金乱象，福建省部署开展打击“回流药”欺诈骗保专项行动，全面推进药品追溯码监管应用，聚焦倒卖“回流药”重点机构、重点线索、重点人员，围绕药品追溯码异常线索集中的定点医药机构，开展“穿透式”检查，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品以及定点医药机构内的假药问题，推动基金监管关口前移，从源头上防范和遏制违法违规行为发生，坚决守好医保基金安全底线，更好守护百姓用药安全。
3、强化数据信息赋能，提升执法效率
福州市晋安区市场监管局坚持通过数据联动信息赋能来破题增效，依托信息化监管平台，推动药品经营环节“清源”行动取得较好成效。一是强化数据联通，织密防控网络。借力市、区两级现有信息化平台资源，专项建立药监与医保系统数据互通机制，强力推动辖区药品生产、经营、医疗机构100%入驻码上放心平台，要求药品采购、入库、销售全环节实时上传追溯信息，实现“一盒一码”全程可查。二是运用信息赋能，提升执法效率。要求全区药品监管人员全部熟练掌握和运用码上稽查APP，实时调取辖区各药店药品上游企业资质、购进记录、追溯流向，当场进行药店医保销售记录、结算凭证比对，快速发现问题，并通过APP即时上传现场证据、制作执法文书，实现“现场发现—即时取证—快速立案”。
4、开展药品“四清”行动，规范管理
2024年，省药监局在全省部署开展了药品领域的“四清”行动：在药品注册研发环节，针对临床试验开展“清源”行动;在药品生产环节，针对委托生产开展“清责”行动;在药品经营环节，针对网络销售开展“清网”行动;在药品使用环节，针对医疗机构开展“清规”行动。全省2.3万家医疗机构参与“规范化”药房建设、覆盖率达80%。2024年省药监局组织检查医疗机构2.1万家次，查办案件1153件，罚没金额1345万元。
5、启动飞行检查，坚持“四不两直”
省医保局于2025年4月11日起全面启动2025年医保基金飞行检查。此次飞行检查坚持问题导向，以大数据模型、药品追溯码等数据筛查和投诉举报线索为基础，结合定点医药机构自查自纠情况确定被检对象，对全省各统筹区、各类医保基金使用主体开展全面检查。全程采取“四不两直”方式，重拳出击。检查聚焦重点领域，开展全链条打击治理，推动形成高压态势，构建部门协作、上下联动、梯度互补的检查格局，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，推进医保基金管理高质量发展。
6、规范美容整形类医疗服务价格项目
省医保局印发《关于规范整合美容整形类医疗服务价格项目的通知》，落地实施国家医保局《美容整形类医疗服务价格项目立项指南(试行)》。新规将于2026年1月15日起执行。此次对现行美容整形类医疗服务价格项目进行重新规范整合后，共设立101项美容整形类项目，由医疗机构遵循公平合理、诚实信用的原则自主合理制定价格。通过价格项目规范引领美容整形服务规范，促进相关药品耗材的创新研发和市场转化，为美容整形行业健康发展营造更有活力、更加规范的市场环境，为医疗机构和相关企业带来增量发展。同时，通过公立医疗机构的引领作用，有望引导非公立医疗机构规范服务和收费行为。
重庆市：
深化突出问题专项整治，构建全方位监管体系
1、保持严查严打态势，打击违规行为
2025年，重庆市持续深化医保基金监管，通过高压检查和专项整改，全力守护人民群众的“看病钱”“救命钱”。对重庆医科大学附属永川医院等7家存在重复收费、超标准收费等违法行为的医疗机构进行了集中公示和行政处罚，被责令退回的医保基金总额约781.93万元。各区县也深入开展专项整治，铜梁区通报了51家定点医疗机构的违规案例并处以罚款;綦江区通过创新监管机制，累计查处违规机构299家，追回违规基金506.11万元。今年专项整治的重点是：整治过度检查检验、超量开药乱象，打击虚假诊疗、违规收费、倒卖“回流药”以及医疗器械销售中虚开增值税发票等行为，严肃查处公职人员内外勾结、以权谋私等问题。
2、强化基金运行管理，守牢安全底线
2026年，重庆医疗保障工作将强化基金运行管理，守牢医保基金安全底线。具体措施包括：加强定点医药机构资源配置管理，科学动态调整医保定点医药机构资源配置规划，强化退出机制。加强基金运行分析监测，优化基金预算管理，探索开展医保基金中长期精算，坚决反对基金赤字预算，“基金运行数智监测”重大应用建成投用。强化医保基金监管，深化医保基金管理突出问题专项整治，进一步加大监管力度，实现全市各类基金使用主体全覆盖。加强部门间线索移送、联合惩戒，适时开展“点穴式”飞行检查。迭代“基金监管在线”应用功能，优化“两库”规则，探索AI赋能监管。加强药品追溯码监管应用和超量开药智能提醒，对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为坚决从严处罚。全面实施医保支付资格管理制度和医保基金信用管理制度，出台定点零售药店个人账户资金使用“白名单”。开展医保基金监管集中宣传月活动，畅通举报投诉渠道，加强普法宣传，及时曝光典型案例。
3、实施医保支付资格
自2025年9月1日起，《重庆市医疗保障基金监管信用管理办法》正式实施，为医院、药店及参保人建立信用档案，实施分级分类监管。同时，重庆市医保局在今年重点工作中明确，将出台实施细则，对定点医药机构相关人员实行“驾照式”记分管理，延伸监管触角。
4、区县层面深入开展专项整治，取得显著成效
重庆市黔江区纪委监委围绕医保基金管理突出问题，梳理出37个重点任务，推动卫生健康委、医保部门开展联合检查，查处违规医药机构127家次，追回基金1891.32万元，处罚984.79万元，解除医保服务协议36家、中止协议12家。
河南省：
保持高压严打态势，深入开展欺诈骗保专项整治
1、全面部署推进，部门协同合力
2025年，河南省医保局召开全省医保基金飞行检查启动会，就认真做好飞行检查工作，严厉查处欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为进行安排部署。要求开展飞行检查重点把握好三个原则：一是狠抓重点关键，聚焦定点医疗机构、定点零售药店、经办机构、参保人员等存在的突出问题深挖细查、盯住不放;二是强化数据应用，坚持大数据筛查先行，靶向确定被检地区、被检对象和疑点问题线索，精准高效完成飞行检查工作;三是严肃处置整改，加强检查后续整改规范，举一反三加强风险排查，推动检查发现问题转化为制度建设成果，不断健全医保基金使用监督管理制度体系。
2、开展自查自纠与常态化执法检查
印发2025版定点医药机构典型问题清单，指导机构深入开展自查自纠，并将自查流于形式的机构列为重点检查对象。联合省卫健委印发年度飞行检查方案，加大飞检和区县交叉检查力度，采取“四不两直”方式覆盖全省。例如，驻马店市医疗保障局印发《2025年驻马店市医疗保障基金交叉检查工作方案》，检查覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人、医保经办机构。对定点医疗机构，重点检查骗保行为、重点领域自查自纠情况，以及异地就医、处方流转、医药价格和招标采购等领域违法违规及涉嫌不正之风和腐败的问题。对定点零售药店，重点检查空刷套刷医保凭证骗保、无处方或伪造变造处方骗保、参与或协助倒卖“回流药”、串换医保药品等问题。
3、公开征集线索，发动社会监督
省卫健委自2025年7月1日起至年底，面向患者及其家属广泛征集医疗服务专项整治工作相关问题线索，以进一步贯彻落实国家和全省深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治有关工作部署要求，促进规范医疗行为。本次征集线索主要包括五大方面：医保基金使用问题;殡葬领域腐败乱象;医检互认工作问题;群众就医体验问题;医疗服务中违规行为。
4、强化行刑衔接与数据赋能，提升打击精度
南阳市纪委监委聚焦医保基金管理等方面突出问题持续深化整治，综合运用大数据监督、案件查办、系统治理等方式，斩断伸向基金的“黑手”。该市纪委监委联合医保、卫生健康、公安等9个部门成立工作专班，采取召开联席会议、大数据分析、实地调研等方式发现问题线索，打造“数据分析—案情研判—线索输出”高效闭环。对发现的问题线索，实行统一收集管理、统一研判处置、统一组织查处，有效排除人情干扰。针对医保基金领域违纪违法案件“隐蔽化、专业化、链条化”的特点，该市纪委监委加强类案分析，归纳总结出查处民营医院欺诈骗保案件实战经验、查办串通招投标案件实战经验等，形成可借鉴、可复制、可推广的方法路径，有效破解办案瓶颈。
5、开展大型医院巡查与异常费用核查
省纪委监委驻省卫健委纪检监察组联合省卫健委，启动省直医疗机构2025年度大型医院巡查和全省异常住院费用病例核查专项行动。本轮大型医院巡查共成立10个巡查组，将利用1个月的时间，围绕《河南省大型医院巡查细则(2025版)》和《河南省大型医院巡查细则(2025版)补充条款》规定的公立医院党建、行业作风建设、运行管理方面的24个巡查要点、115项内容，开展深入巡查。
6、重拳打击违法广告
河南省市场监管局聚焦重点民生领域和互联网新兴媒介，针对医疗、药品、保健食品、特殊医学用途配方食品、医疗器械广告，依法整治在广告中假冒名医、神医或者冒用知名专家名义、形象推介医疗机构、医疗服务的“神医”广告，以及假借传统中医理论、“伪科学”等虚构、夸大药品功效或者宣传药品外其他商品具有疾病预防、治疗功效的“神药”广告。从严查处宣称保证治愈癌症、绝症等误导群众健康观念、危害群众生命健康安全的违法广告。
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